目前在安贞医院心内科从事临床工作。从事冠心病、急慢性心衰、高血压等的规范化诊治临床工作及超声心动图诊断工作。甲状腺功能亢进病史7年，口服药物治疗，半年复查甲状腺功能正常停药。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，未治疗。入院14天后，逐步调整方案为沙库巴曲缬沙坦100mgqd，复查LVEF30%，患者出院。用药1年后，沙库巴曲缬沙坦已调整剂量至200mgbid。胸闷、气短减轻，活动耐力较前明显提高。
这是一例有多种危险因素的心衰患者，住院时调整了多种治疗方案，最后选择了沙库巴曲缬沙坦，在长期随访过程中，发现患者的心衰指标不仅好转，明尼苏达心功能不全生命质量量表（MLFHQ）也得到了明显改善。
点评专家
刘彤 教授
首都医科大学附属北京安贞医院心内科，主任医师，副教授，硕士生导师。在首都医科大学附属北京安贞医院急诊抢救中心和心内科工作20余年。2007-2010年在美国宾夕法尼亚大学心脏中心-心衰/心脏移植/心室辅助项目下作访问学者，并在心内科分子生物实验室进行部分基础研究工作。目前在安贞医院心内科从事临床工作。担任中华医学会心血管分会心力衰竭组委员的社会职务。
生活质量，心衰患者不应被忽视的指标
心衰给患者带来的不仅是死亡、因心衰住院等客观终点风险升高的风险，其对生活质量的影响也不可忽视。有研究[1]提示，心衰患者可出现多种生活质量相关症状，包括睡眠障碍、疼痛、乏力、气短、嗜睡、心慌、出汗、悲伤、精神紧张、注意力涣散、口干、平卧呼吸困难、眩晕、易激惹、浮肿等，发生率超过70%。
此数据提示我们，对于心衰患者，不仅要关注客观的检验检查结果，主观的生活质量也不可忽视。
作为近年心衰领域最具突破性的药物，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）的问世给心衰患者带来了心血管死亡、心衰住院、心脏性猝死等硬终点风险显著下降的获益，其独具的对肾素血管紧张素醛固酮系统和利钠肽系统的双重抑制作用可发挥扩张血管、降低交感活性、改善心肌纤维化、恢复心脏神经体液平衡稳态等多种有益作用。那么此药物对心衰患者生活质量的是否具有有益作用？
2017年公布的PARADIGM-HF研究[2]证实，沙库巴曲缬沙坦治疗8个月，可较依那普利显著改善患者的堪萨斯城心衰调查表（KCCQ）临床总结评分（CS）和总体总结评分（OS）。
2019年公布的PROVE-HF研究进一步提示，沙库巴曲缬沙坦在治疗期间，可以持续提升患者KCCQ评分，至治疗12个月时，平均增幅为12.2分。以上结果均提示，沙库巴曲缬沙坦治疗可以快速提升心衰患者生活质量并长期维持，为选择此治疗方案再添力证。
院内启动ARNI，主观及客观指标双改善
病 例
（本病例由山东大学齐鲁医院孙慧医生提供）
孙慧
山东大学齐鲁医院（青岛）心血管内科主治医师，医学博士。从事冠心病、急慢性心衰、高血压等的规范化诊治临床工作及超声心动图诊断工作。研究生期间参与国家863项目子课题、工作期间参与国家及省自然基金项目多项、承担山东省重点研发计划1项，院青年基金1项，第一及通讯作者发表论文3篇，SCI收录1篇。
★病例资料
▎基本情况：
患者，男，47岁，因“发作性胸闷、憋气2年，加重1周”于2017年7月入院。
▎现病史
患者2年前于劳累或情绪激动后出现胸闷、憋气，持续数分钟至数天不等，当地医院就诊，诊断为“冠心病、心房颤动”，给与药物治疗后可好转，平日间断口服“阿司匹林、美托洛尔、华法林”等药物，疗效不佳。
1周前上述症状加重，频繁，活动及平卧后明显，休息后或端坐位时减轻、伴心慌、乏力、伴食欲下降、饮食睡眠差、体重未监测、尿量＜1000 mL/天。
▎既往史：
高血压病史7年，最高血压167/120 mmHg，未规律服药。甲状腺功能亢进病史7年，口服药物治疗，半年复查甲状腺功能正常停药。持续性房颤病史6年，间断口服华法林，未规律监测国际标准化比值（INR）。阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，未治疗。
▎个人史：
吸烟20年，约10支/天，已戒烟1年，少量饮酒史，已戒酒10余年。
▎家族史：
父亲有高血压。
▎体格检查：
体温36.7℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压108/86 mmHg。身高1.70米，体重100公斤，体重指数34.6 kg/m2。听诊双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音。心前区无隆起，未见心尖搏动，心脏浊音界扩大，心尖向左侧移位，心室率105次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音，双下肢轻度水肿。
★辅助检查
▎实验室检查：
脑钠肽（BNP）228 pg/mL、INR 1.39、甘油三酯1.80 mmol/L、总胆固醇6.35 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇5.18 mmol/L、尿酸507 μmol/L。
▎胸片：
双肺纹理增多、心影扩大、心胸比0.6。
▎心电图：
房颤、心室率103 bpm、偶发室早、ST-T改变、Ⅲ、avF异常Q波。
图1：患者入院心电图
▎心超：
与2014年4月心超相比，左室射血分数（LVEF）显著下降，由73%下降至28%。
图2：患者入院后心超
▎初步诊断：
胸闷原因待查，心律失常（持续性房颤），心功能Ⅳ级；高血压病3级很高危；甲状腺功能亢进；高脂血症；高尿酸血症；阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。
▎诊疗方案：
①初始方案。在密切监测电解质前提下，给予以下治疗方案，保证每天尿量负800~1000 mL。冠脉造影示，左主干未见明显狭窄、左前降支近中段最重狭窄90%、远段狭窄40%、第一对角支近段狭窄90%，建议支架治疗，患者拒绝。
表：患者初始治疗方案
②治疗方案调整。考虑美国及中国心衰指南均指出，对于心功能Ⅱ~Ⅲ级，能够耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB）的慢性有症状的射血分数降低心衰（HFrEF）患者，推荐以ARNI替代ACEI或ARB，以进一步降低发病率和死亡率。
入院14天后，逐步调整方案为沙库巴曲缬沙坦100 mg qd，复查LVEF 30%，患者出院。
心衰原因考虑为诊断考虑为心肌病（高血压性心脏病、扩张型心肌病、心律失常心肌病、缺血性心肌病。
③随访结果。用药1年后，沙库巴曲缬沙坦已调整剂量至200 mg bid。患者平均血压110/70 mmHg，心室率70~80 bpm，每搏输出量（SV）及LVEF均明显改善（图3），MLHFQ各项得分也有改善。胸闷、气短减轻，活动耐力较前明显提高。
图3 患者治疗方案及检验指标变化
图4 患者心功能分级及生活质量明显提高
★ 专家点评
刘彤教授对本病例做出如下点评：
患者47岁男性、BMI偏高、发作性胸闷心悸2年，2017年7月30日以急性左心衰起病入院，既往有高血压、甲亢、房颤、呼吸睡眠暂停病史，入院时血流动力学是平稳、双下肢水肿，根据胸片，超声及生物标志物的结果，“HFrEF”诊断明确，造影提示LAD 90%狭窄；患者经过药物治疗后平稳出院，在随后的近3年的随访不断调药过程中，心脏收缩功能完全恢复正常。
在整个治疗过程中的突出亮点值得肯定：
1. 每一步治疗都有循证医学的依据，根据Paradigm-HF临床研究结果，不仅仅将抗心衰治疗旧三角转变成新三角，更重要的是每一种抗神经内分泌激素的药物都用到了靶目标剂量；
2. 根据CHADS-VASc和HAS-BLED评分，也使用了抗凝治疗。
患者心衰治疗成功，但是患者仍存在以下隐患：
1. 造影提示LAD近端90%的狭窄病变，如果不进行再血管化治疗，患者仍是未来时间内发生心血管事件高危人群；
2. 患者存在心房颤动和冠脉血管不稳定斑块两种危险因素，在抗凝治疗中应该双方都要兼顾。
总之，这是一个心衰治疗追踪时间足够长，抗心衰药物治疗达标后，左心室收缩功能完全恢复正常的优秀病例。值得同仁们在临床诊疗过程中借鉴参考。
本文仅供医学专业人士阅读和参考。
参考文献：
1 Zambroski CH, Moser DK, Bhat G, et al. Impact of symptom prevalence and symptom burden on quality of life in patients with heart failure. Eur J Cardiovasc Nurs, 2005, 4(3): 198-206.
2 Lewis EF, Claggett BL, McMurray J JV, et al. Health-Related Quality of Life Outcomes in PARADIGM-HF. Circ Heart Fail, 2017, 10(8): e003430.
